■ 건설근로자의 기능등급확인증 발급 등에 관한 규칙 [별지 제3호서식]
건설근로자 보유증명서 발급신청서
※ 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다. ※ 유의사항을 확인하시고 작성해 주시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	7일
신청인 (사업주 또는 발주자)	구분 [ ] 사업주 [ ] 발주자
상호 또는 기관명	대표자
사업자등록번호(고유번호)	전화번호
신청사항	➀사업장	[ ] 전체 사업장 [ ] 특정 사업장
➁근로자	[ ] 전체 근로자 [ ] 특정 근로자
➂직종	[ ] 전체 직종 [ ] 특정 직종 (직종 : )
➃등급	[ ] 전체 등급 [ ] 특정 등급 (등급 : )
제출처	부수
「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률」 제7조의5제1항 및 「건설근로자의 기능등급확인증 발급 등에 관한 규칙」 제4조제1항에 따라 건설근로자 보유증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자) (서명 또는 인)
건설근로자공제회 귀중
➄특정 사업장		➅특정 근로자
일련번호	공사명	발주자		일련 번호	성명	주민등록번호	직종
1				1
2			2
3			3
4			4
5			5
6			6
7			7
8			8
9			9
10				10

(뒤쪽)
➄특정 사업장									➅특정 근로자
일련번호	공사명					발주자			일련번호	성명			주민등록번호				직종
11									11
12									12
13									13
14									14
15									15
16									16
17									17
18									18
19									19
20									20
첨부서류		다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 서류. 다만, 건설근로자공제회가 「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행령」 제4조의4제3호에 따라 고용보험 피보험자격에 관한 자료를 확인할 수 있는 건설근로자에 대해서는 다음 각 호의 서류를 제출하지 않을 수 있습니다. 1. 「건설근로자의 기능등급확인증 발급 등에 관한 규칙」 별지 제4호서식의 건설근로자 보유증명서 발급 동의서(전자적 방법으로 건설근로자의 동의를 받은 경우는 제외합니다). 이 경우 보유증명서 발급에 동의하는 건설근로자의 신분증 사본을 첨부해야 합니다. 2. 재직 확인서류(건강보험 또는 국민연금 자격득실확인서 등 건설근로자가 사업주에게 고용되어 있음을 증명할 수 있는 서류를 말합니다)												수수료
														「건설근로자의 기능등급확인증 발급 등에 관한 규칙」 제8조제1항제2호에 따른 수수료
유 의 사 항
1. 사업주 또는 발주자가 발급을 신청하는 경우 법인인감(사용인감을 포함합니다)을 찍어야 합니다. 2. 보유증명서의 기재사항은 건설근로자의 발급 동의를 받거나 고용관계가 확인된 경우에만 작성됩니다. 3. ➀란의 사업장 범위는 전체 또는 특정 사업장을 선택(√)합니다. 미선택 시 전체 사업장 범위로 발급됩니다. 4. ➀란의 특정 사업장을 선택할 시, ➄란에 신청하려는 사업장의 정보를 적습니다. 5. ➁란의 근로자 범위는 전체 또는 특정 근로자를 선택(√)합니다. 미선택 시 모든 건설근로자로 발급됩니다. 6. ➁란의 특정 근로자를 선택할 시, ➅란에 신청하려는 특정 근로자의 정보를 적습니다. 7. ➂란의 직종 범위는 전체 또는 특정 직종을 선택(√)합니다. 특정 직종을 선택할 시 「건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 시행령」 별표 1을 참고하여 적습니다. 8. ➃란의 등급 범위는 전체 또는 특정 등급을 선택(√)합니다. 미선택 시 모든 등급의 건설근로자로 발급됩니다. 9. ➃란의 특정 등급을 선택할 시, 신청하려는 등급을 적습니다.
처 리 절 차
신청서 작성			□	접 수	□		경력 등 조회				□	검토			□	증명서 발급
신청인				건설근로자공제회			관련 기관					건설근로자공제회				건설근로자공제회
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)