■ 행정구역 조정업무 처리에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2022. 1. 13.>

지방자치단체 관할 구역 경계변경 조정 신청 요구서

사업지구명

소재지

사업종목

사업승인 내용

사업승인번호

사업기간 및 사업 확정일

사업 내용

사업시행자

사업 근거

위의 토지 개발ㆍ정비사업 등에 따라 지방자치단체 관할 구역의 경계를 변경할 필요가 있어 「지방자치법 시행령」 제4조제2항 및 「행정구역 조정업무 처리에 관한 규칙」 제2조제2항에 따라 위와 같이 경계변경에 대한 조정 신청을 요구합니다.

년       월       일

요구자

(서명 또는 인)

지방자치단체의 장

귀하

첨부서류

1. 별지 제3호서식에 따른 행정구역 변경 조서

2. 별지 제4호서식에 따른 행정구역 변경 지번별 조서

3. 행정구역 변경도

수수료

없 음

처 리 절 차

조정 신청 요구	□	검 토 (요구 타당성 등)	□	검토결과 통보
요구자		지방자치단체의 장		지방자치단체의 장

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]