■ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2026. 3. 17.>
학교 밖 청소년 건강진단 신청서
접수번호	접수일	처리기간 30일
건강진단 대상자	성명	주민등록번호(외국인은 외국인등록번호)
주소 (전화번호: )
전자우편 주소
보호자 (친권자, 법정대리인 또는 사실상 학교 밖 청소년을 양육하는 사람)	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
청소년 지도자	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 제11조의2 및 같은 법 시행규칙 제5조의3제3항에 따라 위와 같이 학교 밖 청소년 건강진단을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
성평등가족부장관, 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장 ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 학교 밖 청소년임을 증명하는 서류 2. 건강진단 대상자의 동의서(보호자 또는 청소년지도자가 신청하는 경우만 해당합니다)	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	건강진단 대상자의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 이를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인		처리기관 : 성평등가족부, 시ㆍ도/시ㆍ군ㆍ구