■ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2024. 9. 27.>
학교 밖 청소년 지원센터 지정신청서
접수번호		접수일자		처리기간	30일
신청인	성명(대표자명)	생년월일(법인인 경우에는 법인등록번호)
기관ㆍ단체ㆍ법인명
소재지 (전화번호: )
시설ㆍ 인력현황	명칭
소재지 (전화번호: )
종사자 : 총 명 (청소년지도사 명, 청소년상담사 명, 기타 명)
「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 학교 밖 청소년 지원센터로 지정받기 위하여 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장 도지사ㆍ특별자치도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
신청인 제출서류	1. 법인ㆍ단체의 정관 또는 이에 준하는 약정서 1부 2. 사업계획서 1부 3. 시설 명세서 1부 4. 전문인력 보유현황 자료 1부	수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	1. 법인이 아닌 기관 또는 단체가 신청한 경우: 대표자의 주민등록표 초본 2. 법인이 신청한 경우: 법인 등기사항증명서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 "담당 공무원 확인사항" 중 주민등록표 초본을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	심사	□	지 정	□	지정서 발급
신청인	처리기관 : 특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]