■ 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2024. 9. 27.>

제       호

학교 밖 청소년 지원센터 지정서

1. 기관·단체·법인명:

2. 사업자등록번호 또는 법인등록번호:

3. 성명(대표자):                           (생년월일:                 )

4. 주소:                                  (전화번호:                 )

5. 지원센터 소재지:

위 기관을 「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 제12조 및 같은 법 시행규칙 제6조제3항에 따라 위와 같이 학교 밖 청소년 지원센터로 지정합니다.

년       월       일

특별시장·광역시장·특별자치시장 도지사·특별자치도지사 시장·군수·구청장	직인

210mm×297mm[백상지 150g/㎡]