■ 잡지 등 정기간행물의 진흥에 관한 법률 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2017. 6. 20.>

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년      월      일

「잡지 등 정기간행물의 진흥에 관한 법률」 제16조제1항 및 같은 법 시행령 제5조에 따라 위와 같이 신고하였음을 증명합니다.

년      월      일

특별자치시장·특별자치도지사· 시장·군수·구청장	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]