■ 환경기술 및 환경산업 지원법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2011.10.28>
기 술 지 원 신 청 서
접수번호		접수일자		처리기간	기술진단 완료 후 30일 이내
신청인	사업장 명칭	대표자(성명)
사업장 소재지	전화번호
신청부서 및 담당자	담당자 E-mail
방지시설	용량 및 처리방법	종별 대기 ( )종 수질 ( )종
연료사용량	용수사용량
주요생산품	오염물질 배출량	가동개시일
기술지원 희망일자
기술지원 요청사항 (문제시설 요약 등 가능한 상세히 기술)
「환경기술 및 환경산업 지원법」 제12조, 같은 법 시행령 제21조 및 같은 법 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 기술지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국환경공단이사장 귀하
첨부서류	1. 환경오염물질 배출공정도 2. 환경오염물질 처리계통도	수수료 대가기준(건설 및 기타분야의 고급기술자 기준)의 실비정액 가산방식 준용(「중소기업기본법」에 따른 중소기업에 대하여는 면제)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검토 및 결재	□	기술지원 일정 안내	□	기술지원 실시	□	기술지원 결과서 통보
신청기관		처 리 기 관 (한국환경공단)		처 리 기 관 (한국환경공단)		처 리 기 관 (한국환경공단)		처 리 기 관 (한국환경공단)		처 리 기 관 (한국환경공단)
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]