■ 환경기술 및 환경산업 지원법 시행규칙 [별지 제22호의2서식] <개정 2014.1.17>
녹색기업	[ ] 지 정 [ ] 재지정	신청서
접수번호			접수일자			처리기간	160일
신청인	상호(사업장 명칭)
성명(대표자)	사업자등록번호
주소
사업장 소재지	(전화번호: )
본사 소재지	(전화번호: )
신청현황	사업장 규모(종류)	주요 생산품
자본금(억원)	종업원 수(명)	사무직: 생산직:
환경관리 현황 및 녹색경영보고서 요약
기업 규모	[ ] 중소기업 [ ] 대기업
「환경기술 및 환경산업 지원법」 제16조의2, 같은 법 시행규칙 제33조의2제1항 및 제33조의5제2항에 따라 녹색기업으로 ([ ] 지정, [ ] 재지정)받기 위하여 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
유역환경청장(지방환경청장) 귀하
첨부서류	녹색경영보고서	수수료 없음
처리절차
	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
	신청인		유역환경청, 지방환경청
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]