■ 자연환경보전법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2022. 1. 5.>
생태계보전부담금 환급 신청서
접수번호		접수일	처리일	처리기간	30일
신청인	사업자명
소재지	전화번호
사업자등록번호	법인등록번호
환급 대상사업	사업명
위치
면적
정산내용	구분	훼손면적(㎡)	산정근거
당초	변경 후
용도지역	계
주거ㆍ상업ㆍ공업ㆍ계획관리
녹지
생산관리
농림
보전관리
자연환경보전
생태ㆍ 자연도의 권역ㆍ 지역	계
1등급
2등급
3등급
별도관리
환급청구금액	환급은행 및 계좌번호
「자연환경보전법 시행령」제42조제2항 및 같은 법 시행규칙 제34조에 따라 생태계보전부담금의 환급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
붙임서류	1. 토지의 용도별 및 생태ㆍ자연도의 권역ㆍ지역별 훼손면적의 산정에 필요한 증빙서류 2. 해당 구역 및 단지의 훼손면적이 변경되었음을 확인할 수 있는 서류	수수료 없음
처 리 절 차
신청인	처리기관
시ㆍ도
	신청서 작성				▶	접수
▼
					검토
▼
					현지확인 (필요시)
▼
	통보	◀					결재
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]