■ 자연환경보전법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2025. 10. 1.>
재결신청서
접수번호				접수일		처리일		처리기간	10일
신청인			성명				생년월일
			주소				전화번호
손실현황			상대방		기후에너지환경부 장관, 시ㆍ 도지사
			사업의 종류
			손실발생사실
			손실발생액과 그 내역
			협의내역
「자연환경보전법」제53조제3항, 동법 시행령 제49조 및 동법 시행규칙 제38조의 규정에 따라 위와 같이 재결을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
토지수용위원회 귀하
첨부서류		없음								수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]