■ 토양환경보전법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2022. 1. 21.>
( )년 토양오염실태조사 결과보고서
																													(앞쪽)
1. 총괄 (조사기관: ○○시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구)
조사지역		조사 지역수	초과 지역수	초과항목수		조사항목별 토양오염 우려기준 초과지역수
						카드뮴	구리	비소	수은	납	6 가크롬		아연	니켈		불소	유기인		P C B	시안	페놀		유류									T C E	P C E	1,2 ╻ 디클로로에탄		벤조 (a) 피렌	다이옥신
																							벤젠		톨루엔		에틸벤젠	크실렌		T P H
계
공장 및 공업지역
공장폐수유입지역
원광석ㆍ고철 야적지역
금속제련소 주변지역
폐기물적치ㆍ매립 ㆍ소각지역
금속광산주변지역
교통관련시설지역
사고발생ㆍ민원 유발지역
기타토지개발지역
공단주변주거지역
어린이놀이터지역
※ 조사지역수: 해당 연도에 실시한 전체 조사지역수 초과지역수: 토양오염실태조사결과, 토양오염우려기준을 초과한 지역수(1개 조사지역에서 2개 이상의 항목이 초과한 경우 초과지역수는 1개로 계산) 초과항목수: 조사항목별 토양오염우려기준 초과지역수를 합산
2. 조사지역별 오염도 현황 가. 조사지역 개황 (조사기관 : ○○시ㆍ도,시ㆍ군ㆍ구)
연번	조사지역종류				조사지역 위치(지번)							토지소유자			토지지목			면적(㎡)				조사일자				분석기간					좌표				비고
																															X Y
																															X Y
																															X Y
																															X Y
																															X Y
※ 조사지역 종류: 오염원지역별 종류명 조사지역 위치(지번): 토양조사 시료채취지역의 지번까지 기재 토지소유자: 토지대장에 있는 토지소유자 토지지목: 「지적법」상 지목의 종류 면적(㎡): 「지적법」상 조사대상 필지의 면적 조사일자: 시료채취일자 분석기간: 분석기관에서 조사항목을 분석한 기간(00.00.00～00.00.00) 좌표: 토양오염실태조사 시료채취지점(중심점)의 좌표 비고: 토양오염도 조사결과 토양오염우려기준 초과여부(기준 초과, 기준 이내) -당초 선정지점을 변경조사한 경우(변경), 추가로 조사한 지점의 경우(추가)
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

나. 토양오염도 현황

조사기관:  ○○시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구

연번

조사

지역위치

토지지목

조사항목별 오염도(mg/kg, 다이옥신의 경우에는 pg-TEQ/g)

비고

카드뮴

구리

비소

수은

납

6

가크롬

아연

니켈

불소

유기인

P

C

B

시안

페놀

유류

T

C

E

P

C

E

1,2

╻

디클로로에탄

벤조

(a) 피렌

다이옥신

P

H

벤젠

톨루엔

에틸벤젠

크실렌

T

P

H

※ 조사지역 위치(지번): 토양조사 시료채취지역의 지번

토지지목: 토지대장에 있는 토지소유자

조사항목별 오염도: 조사지역의 토양오염도 조사항목 전체의 오염도 분석결과

비고: 지하저장시설ㆍ매립지 등에서 표층ㆍ중간층 및 심투층으로 구분하여 시료를 채취한 경우에는 서식 비고란에 토층별 깊이(m)를 기재

※ 이상은 표계산 프로그램(EXCEL)으로 작성하여 전자우편으로 제출

「토양환경보전법」 제5조제2항 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항에 따라 토양오염실태조사결과를 위와 같이 보고합니다.

년      월       일

시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인