■ 토양환경보전법 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2025. 10. 1.>

손실보상청구서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

5일

청구인

성명(법인은 명칭 및 대표자성명)

생년월일

주소(법인은 주된 사무실소재지)

전화번호

손실내용

발생일시

발생장소

손실요지

보상요구액

「토양환경보전법」 제9조제1항, 같은 법 시행령 제5조제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다.

년          월          일장

청구인

(서명 또는 인)

기후에너지환경부장관(시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장, 토양관련전문기관의 장) 귀하

첨부서류

1. 손실액과 그 내역 및 산출방법 1부

2. 손실에 관한 증빙서류 1부.  끝.

수수료

없음

처리절차

청구서 작성	□	접수	□	서류심사	□	결재	□	승인	□	통보

청구인

기후에너지환경부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구, 토양관련전문기관

기후에너지환경부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구, 토양관련전문기관

기후에너지환경부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구, 토양관련전문기관

기후에너지환경부, 시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구, 토양관련전문기관

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]