■ 토양환경보전법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2016. 4. 28.>

토양오염검사(토양오염도검사.누출검사)신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간  7일(검사기간제외)

신청인

성명(대표자)

생년월일

주소(사업장소재지)

전화번호

특정토양오염

관리대상시설

상호(명칭)

신고번호

설치연월일

소재지

저장물질

시설구분     ［  ］지상      ［  ］지하

시료채취희망일

「토양환경보전법」 제13조제1항, 같은 법 시행령 제8조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항에 따라 토양오염도검사(토양오염도검사.누출검사)를 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

토양관련전문기관 대표 귀하

첨부서류

특정토양오염관리대상시설 도면 1부

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	시료채취	□	토양오염검사	□	통보

신청인

토양관련전문기관

토양관련전문기관

토양관련전문기관

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]