■ 토양환경보전법 시행규칙[별지 제9호의3서식] <개정 2025. 10. 1.>

위해성평가 대상 인정 신청서

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접수번호

접수일시

처리일시

처리기간

90일

신청인

성명(대표자명)

사업자등록번호

상호(명칭)

주소(사업장소재지)

전화번호

오염현황

오염부지 소재지

오염원인 및 사유

오염물질 및 농도(오염물질의 종류, 오염물질별 최고ㆍ최저 농도)

오염토양의 양(㎥) 및 오염부지 면적(㎡)

위해성평가 신청사유

구체적인 신청 사유

위해성평가 대상 오염물질 및 위해성평가 대상 오염면적(㎡)

「토양환경보전법」 제15조의5제2항제5호, 같은 법 시행령 제11조의2제4항 및 같은 법 시행규칙 제19조의3제2항에 따라 위해성평가 대상 인정 신청서를 제출합니다.

년          월          일

신청인                               (서명 또는 인)

기 후 에 너 지 환 경 부 장 관  귀하

신청인

제출서류

1. 오염부지의 현황 및 오염이력에 관한 사항

2. 토지이용 현황 및 장래의 토지이용 계획

3. 시설물의 위치도 및 평면도

4. 토양정밀조사 결과

5. 그 밖에 「토양환경보전법 시행령」 제11조의2제4항에 따른 위해성평가 대상에 해당한다는 것을 증명할 수 있는 서류

담당 공무원

확인 사항

토지등기사항증명서 및 건물등기사항증명서

처리절차

신청서 작성	➜	접수	➜	서류 검토	➜	의견 청취	➜	결재	➜	결과통보
신청인		기후에너지환경부		관련 법규 및 신청서류 검토		관할 지방자치단체, 위해성평가 검증위원회		기후에너지환경부		기후에너지 환경부

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]