■ 토양환경보전법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2011.10.6>

기  관  명

수신자

(경유)

제 목  토양보전대책지역 지정신청서

「토양환경보전법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제21조에 따라 토양보전대책지역 지정을 아래와 같이 신청합니다.

명칭
지역
지역현황	지번	소유주	용도지역	면적(m2)
토양오염환경
주위환경
지정신청사유
기타사항

붙임: 1. 지역도면(축척 2만5천분의 1 이상) 1부.

2. 당해 지역의 토양보전대책을 위한 관리계획서 1부.

3. 농경지인 경우에는 재배작물의 오염물질농도 분석결과서 1부. 끝.

발신명의	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급)서명

결재권자  직위 (직급)서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

기안자의 공식전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]