■ 토양환경보전법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2025. 7. 7.>

토양관련전문기관

[  ]토양오염조사

[  ]누출검사

[  ]토양환경평가

[  ]위해성평가

지정(변경)신청서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

지정 10일

변경  5일

신청인

상호(명칭)

사업자등록번호

성명(법인은 명칭 및 대표자성명)

생년월일

주소(법인은 주된 사무실소재지)

전화번호

변경사항

변경 전

변경 후

지정서

분실사유

지정서를 분실한 경우에만 작성합니다.

「토양환경보전법」제23조의2제2항, 같은 법 시행규칙 제28조제1항 및 제29조에 따라 토양관련전문기관 지정(변경)을 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

귀하

신청인

제출서류

1.  지정의 경우

가. 검사절차가 포함된 검사업무에 관한 규정 1부

나. 검사장비 및 기술인력을 증명하는 서류 1부

※ ⌜토양환경보전법 시행령⌟ 별표1의 기준을 참고하시기 바랍니다.

2. 변경지정의 경우

가 변경하려는 내용에 관한 서류 1부

나. 토양관련전문기관 지정서 원본

수수료

지정 10,000원

변경  5,000원

담당 공무원

확인사항

1. 법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)

2. 사업자등록증명(주민등록번호가 제외된 사업자등록증명을 말하며, 개인인 경우만 해당합니다)

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다.   *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급

신청인

시ㆍ도 유역(지방)환경청장 국립환경과학원

시ㆍ도 유역(지방)환경청장 국립환경과학원

시ㆍ도 유역(지방)환경청장 국립환경과학원

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]