■ 농약관리법 시행규칙 [별지 제24호의5서식] <개정 2015.10.29.>
시험연구기관 [ ]지정 [ ]재지정 [ ]변경지정 신청서
		(앞쪽)
접수번호	접수일	처리일	처리기간	60일
신청인	법인명(상호명)	사업자등록번호
주소(법인은 주된 사무소 소재지)
대표자 성명
전화번호	휴대전화번호	전자우편 주소
신청 내역	시험연구기관의 소재지
시험연구기관 지정일자(재지정 및 변경지정만 해당함)		지정번호 (재지정 및 변경지정만 해당함)
운영책임자의 성명		시험책임자의 성명
시험의 분야	시험분야	[ ]이화학적분석 [ ]약효 및 약해 [ ]잔류성 [ ]사람과 가축에 대한 독성 [ ]환경생물독성
시험항목	[ ]
변경하려는 내용 (변경지정에 한함)
본인의 이-메일, 휴대폰 등을 이용해 신청서 처리와 관련된 정보 제공에 동의하십니까 ?	[ ]예	[ ]아니오
「농약관리법」 제17조의4제1항·제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조의3제1항·제22조의4·제22조의5제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
				년 월 일
			신청인			(서명 또는 인)
농촌진흥청장 귀하
첨부서류	1. 운영현황 내역서 1부. 2. 시설현황 내역서 1부. 3. 시험수행 능력을 입증할 수 있는 자료 1부(지정 신청에 한함). 4. 지정서(재지정 및 변경지정 신청에 한함). 5. 변경내용을 증명할 수 있는 서류 1부.(변경지정 신청에 한함)	수수료
별표7에 따름
유의사항
1. 운영현황 내역서는 인원 및 조직, 운영책임자 및 시험책임자의 준수사항, 기록 등 자료의 보관 관리상태, 기타 시설 및 운영 관련 추진계획 등을 상세히 작성하여야 합니다. 2. 시설현황 내역서는 시설의 배치, 구조 및 면적, 시험생물의 사육 및 유지시설, 시험물질 및 대조물질의 취급시설, 시험작업구역, 자료보관시설, 관리용 시설, 장비 및 배치, 폐기물 취급시설 등을 상세히 작성하여야 합니다. 3. 시험수행능력을 입증할 수 있는 자료는 시험보고서 등 시험의 실시와 관련된 전반적인 사항을 객관적으로 입증할 수 있는 자료를 말합니다.
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	신청서류 검토 및 현지평가	□	판정	□	지정서 발급(재발급)
신청인		농촌진흥청		농촌진흥청			농촌진흥청
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]