■ 농약관리법 시행규칙 [별지 제24호의7서식] <신설 2022. 12. 14.>
농약피해분쟁조정신청서
접수번호		접수일		처리기간	「농약관리법 시행규칙」 제24조의6제5항에 따름
신청인	상호(명칭)
성명(법인의 경우 대표자 성명)	생년월일(사업자등록번호)
주소	법인 (전화번호: )
개인 (전화번호: )
대리인	상호(명칭)
성명
주소
피신청인	상호(명칭)
성명(법인의 경우 대표자 성명)
주소	법인
개인
농약피해 발생의 일시ㆍ장소
농약피해와 관련된 분쟁의 내용
분쟁조정을 구하는 취지 및 이유
분쟁의 경과
그 밖의 참고사항
「농약관리법」 제23조의7제1항 및 같은 법 시행규칙 제24조의6제1항에 따라 위와 같이 분쟁조정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
농약피해분쟁조정위원회 귀하
유의사항	위 작성사항과 관련하여 별도의 자료를 첨부할 수 있습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]