■ 수도법 시행규칙 [별지 제12호의2서식] <개정 2025. 10. 1.>
정수장 위생안전	[ ] 인증	신청서
[ ] 재인증
※ 색상이 어두운 칸은 신고인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간 90일
신청인	명칭	대표자
소재지	담당자 전화번호
신청부서 및 담당자	담당자 전자우편
신청대상 정수장	시설명(시설용량 : ㎥/일)	전화번호
정수장 소재지(상세주소)
처리공정
운영부서 및 담당자	사용(가동)개시일
「수도법」제33조의2제2항ㆍ제4항, 같은 법 시행규칙 제23조의3제1항 및 제23조의4제1항에 따라 정수장의 위생안전 인증 또는 재인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
한국상하수도협회장 귀하
첨부서류	1. 정수장의 평면도 2. 「수도법」 제33조의2제2항제2호의 위생 및 안전관리계획 3. 정수장 운영보고서 등 정수장이 위생안전 인증기준에 적합함을 증명하는 서류	수수료 「수도법 시행규칙」 제23조의3제2항 및 제23조의4제2항에 따라 기후에너지환경부장관이 정하여 고시하는 금액
처리절차
	신청서 제출	□	접 수	□	정수장 위생안전 인증(재인증) 평가	□	인증서 발급
	일반수도사업자		한국상하수도협회장		한국상하수도협회장		한국상하수도협회장