■ 성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제8호의2서식] <신설 2015.8.3.>

성폭력 전담의료기관 지정신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

20일

신청인

성명(대표자)

생년월일(법인등록번호)

법인명

전화번호

주소

기관 개요

명칭

시설 종류(종합병원급 여부)

소재지

기관장 성명

생년월일(남/녀)

진료 과목

종사자

총          명(의사    명, 간호사    명, 그 밖의 인원    명)

「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제27조 및 같은 법 시행규칙 제13조제2항에 따라

성폭력 전담의료기관의 지정을 위와 같이 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

신청인

제출서류

1. 법인의 정관(법인인 경우만 해당합니다)

2. 「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙」 제13조제1항의 지정 기준을 갖추었음을 증명하는 서류

수수료

없음

담당 공무원

확인사항

법인 등기사항증명서

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	지정서 작성		‣	발 급

신청인

특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

특별자치시ㆍ특별자치도,

시ㆍ군ㆍ구

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