■ 성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2015.10.22.>

제     호

전담의료기관 지정서

1. 기관명:

2. 소재지:

3. 대표자 성명:                    (생년월일:                       )

「성폭력방지 및 피해자보호 등에 관한 법률」 제27조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 위의 기관을 성폭력피해자 전담의료기관으로 지정합니다.

년           월          일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[백상지(150g/㎡)]