■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2025. 6. 9.>
숙박형등 청소년수련활동 계획 신고(변경신고)서
접수번호		접수일			처리기간	14일
주최자	상호명(성명)	전화번호
소재지
대표자 성명	생년월일
기관(시설) 종류 [ ]청소년수련관 [ ]청소년수련원 [ ]청소년문화의집 [ ]청소년특화시설 [ ]청소년야영장 [ ]유스호스텔 [ ]영리법인 [ ]기타( )
청소년 수련활동	청소년수련활동명(청소년수련활동명을 변경할 경우, 변경 전의 청소년수련활동명을 함께 기재합니다)	활동기간
주요 프로그램 내용	참가인원(총인원)
1인당 참가비
주요 이동경로 및 수단	프로그램 형태 [ ]숙박형 [ ]비숙박형
인증수련활동 여부 [ ]여(인증번호: 제 호) [ ]부	위험도가 높은 활동 [ ]포함 [ ]미포함
지도인력(총인원)	보험명	보험금액(1인당, 사망시 기준)
프로그램 위탁 여부 [ ]여 [ ]부	위탁 기관명
위탁 내용
변경 내용(계획을 변경하려는 경우만 해당하며, 신고번호를 함께 기재합니다)
변경 사유
「청소년활동 진흥법」 제9조의2 및 같은 법 시행규칙 제1조의2제1항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 숙박형등 청소년수련활동 계획을 신고(변경신고)합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
○○특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	<신고 시> 1.「청소년활동 진흥법 시행규칙」 별표 1의 숙박형등 청소년수련활동 프로그램 운영기준을 준수한 같은 규칙 별지 제2호서식의 청소년수련활동 운영계획서(「청소년활동 진흥법」 제36조에 따라 인증을 받은 청소년수련활동의 경우는 제외합니다.) 2.「청소년활동 진흥법 시행규칙」 별지 제2호서식의 주최자ㆍ운영자ㆍ보조자 명단 3.「청소년활동 진흥법」 제25조에 따른 보험증권 등 보험가입 사실을 증명할 수 있는 서류	<변경 신고 시> 변경 내용을 증명할 수 있는 서류	수수료 없 음
유 의 사 항
청소년수련활동 운영계획서에 「청소년활동 진흥법」 제9조의3제1항에 따른 참가자에 대한 건강상태 확인 방법을 포함하고, 프로그램 개시 전까지 참가자의 건강상태를 확인하여야 하며, 이를 위반하면 거짓으로 신고한 경우에 해당되어 같은 법 제72조제2항제1호에 따라 과태료 처분대상임을 알려드립니다.
처리절차
신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신고증명서 발급
신고인			처 리 기 관 (특별자치시 ㆍ 특별자치도 ㆍ 시 ㆍ 군 ㆍ 구)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]