■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2014.7.21>

신고번호 :

숙박형등 청소년수련활동 계획 신고증명서

프로그램명 :

실시기간 : 20    .    . ∼ 20    .    .

활동 지역 :

1. 상호명 :

2. 소재지 :

3. 대표자 성명 :

4. 생년월일 :

「청소년활동 진흥법」 제9조의2 및 같은 법 시행규칙 제1조의2에 따라 위와 같이 숙박형등 청소년수련활동 계획의 신고를 하였음을 증명합니다.

년        월         일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]