■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2015.10.22.>

청소년이용권장시설 지정신청서

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접수번호

접수일

처리기간

7일

신고인

법인ㆍ단체명

성명(대표자)

생년월일

주소

전화번호

지정받으려는 시설의 내용

시설의 종류

시설명

주요시설설비

주요청소년수련거리운영계획

지정신청사유

「청소년활동 진흥법 시행령」 제17조제4항 및 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 위와 같이    청소년이용권장시설의 지정을 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장

귀하

첨부서류

청소년수련거리 운영 세부계획서

수수료

없  음

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	첨부서류 확인 및 검토	□	결재	□	지정 처리 통보

신청인

처리기관 : 특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]