■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2015.10.22.>

청소년이용권장시설 지정서

1. 시설의 명칭 :

2. 시설의 종류 :

3. 소재지 :

4. 대표자성명 :

(법인은 법인명 및 대표자)

5. 주소 :

「청소년활동 진흥법 시행령」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제14조제2항에 따라 위와 같이 청소년이용권장시설로 지정되었음을 증명합니다.

년      월      일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210mm×297mm(백상지 150g/㎡)