■ 환경분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의3서식] <개정 2024. 11. 1.>
측정기기예비형식승인 신청서
	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간	별도규정
[ ] 자동차 [ ] 대 기 [ ] 수 질 [ ] 소음ㆍ진동 [ ] 토 양 [ ] 먹는물 [ ] 실내공기질
신청인	① 상호 (사업장명칭)
② 성명 (법인의 경우 대표자)	③ 생년월일
④ 주소 (전화번호 : )
⑤ 사업장소재지 (전화번호 : )
신청내용	⑥ 제작사	⑦ 제작국
⑧ 기기명칭	⑨ 형 식(모델명)
⑩ 운용프로그램(버전 등)	⑪ 측정범위 최소 : 최대 :
⑫ 최소눈금(단위)	⑬ 공인측정오차범위 ±
⑭ 측정방법 및 원리
⑮ 변경내용
「환경분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제9조의2제1항ㆍ제6항 및 같은 법 시행규칙 제6조의2제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국립환경과학원장	귀하
구비서류	1. 주요 제원에 관한 서류 2. 작동원리와 성능에 관한 설명서 3. 측정기기 운용프로그램 비공개접속경로 자체점검표 4. 성능인증서(인증서가 있는 경우만 해당한다) 5. 그 밖에 국립환경과학원장이 필요하다고 인정하여 고시하는 서류	수수료 없음
작 성 방 법
1. ⑩란은 「환경분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙」 제3조제4호 괄호에 해당하는 경우에만 적습니다. 2. ⑭란은 부족한 경우 별지로 작성해도 됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(신청 안내) (뒤쪽)
처리절차
이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다.
신청인				처리 기관
				국립환경과학원 (예비형식승인 담당부서)
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						검 토
						▼
	예비형식승인서 발급	◀				결 재