■ 환경분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호의5서식] <개정 2024. 11. 1.>
예비형식승인표 발급대장
발급번호	예비승인번호	예비승인연월일
[ ] 제조 [ ] 수입
상호 (사업장명칭)
성명 (법인의 경우 대표자)	(전화번호 : )
사업장소재지	(전화번호 : )
예비형식승인사항
기기명칭	형식 (모델명)	운용프로그램 (버전 등)	제작사 (수입의 경우)	측정범위	최소검출한계	오차범위
예비승인조건
측정방법 및 원리
측정기기 구매자
※ 본 환경측정기기는 「환경분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률」 제9조의2제1항에 따라 예비형식승인을 받은 제품이며, 향후 반드시 같은 조 제4항에 따라 형식 승인을 다시 받아야 하는 예비제품임을 인지하고 구매합니다.
년 월 일
소속	직위	성명	(서명 또는 인)