■ 환경분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2024. 11. 1.>
1. 대기분야 측정기록부	발급번호 : 000000-00
대기 측정기록부
① 의 뢰 인	상 호(기관명)		② 일 반 현 황	시 설 별
소 재 지(주소)
종 류 별
대 표 자(의뢰인)
주 생 산 품
환경기술인
③ 의 뢰 내 용	측 정 용 도
대상의 명 칭 (측정지점)
의 뢰 항 목
④ 시 료 채 취	현 장 기 상	기온	습도	기압	풍향	풍속
℃	%	mmHg		m/s
배 출 가 스	배출가스 유량	산소농도	기타
S㎥/분	%
채 취 자 의 견
채 취 일 시	채취 일 : . .	시료채취자	(서명)
(서명)
채취 시간: ~
(서명)
⑤ 측 정 분 석 결 과	측정항목	관련 기준	측정분석값	측정시간	측정분석방법 (기기명)	비 고
			～
			～
			～
			～
분석기간	～	분석기술인	(서명)
책임기술인	(서명)
⑥종 합 의 견
위와 같이 측정분석결과를 사실대로 기록합니다. 년 월 일 상호 소재지 및 연락처 대표자 성명 (서명 또는 인) ※ 의뢰사항과 관련이 없는 란은 “해당 없음“으로 기재됩니다.

1-1. 대기분야 측정기록부	발급번호 : 000000-00
대기 측정기록부 (이 서식은 「대기환경보전법 시행규칙」 별표 8 대기오염물질의 배출허용기준 항목을 굴뚝에서 측정할 경우에 작성한다.)
① 의 뢰 인	상 호(사업장명)		② 일 반 현 황	업 종
사업장소재지(주소)
시설 종류
대 표 자(의뢰인)
사업장 종별
환경기술인
③ 의 뢰 내 용	측 정 용 도
굴뚝	굴뚝 명칭	높이	안지름(측정공)	굴뚝 종별
	m	m	종
의 뢰 항 목
④ 시 료 채 취	현 장 기 상	날씨	기온	습도	기압	풍향	풍속
	℃	%	mmHg		m/s
배 출 가 스	표준산소농도	실측산소농도	배출가스유량(산소보정 전)	배출가스유량(산소보정 후)
%	%	S㎥/분	S㎥/분
수분량	배출가스온도	배출가스 유속	기타
%	℃	m/s
방 지 시 설	명 칭	대 상 물 질	방 지 효 율
		%
		%
채 취 일 시	채취 일 : . .	시료채취자	(서명)
(서명)
채취 시간: ~
(서명)
⑤ 시 설 가 동 상 황	배출시설 명칭	측정당시 시간당 사용(생산)량	방지시설 명칭
연료사용량	제품생산량	소각량	원료투입량	종류	단위
⑥ 측 정 분 석 결 과	측정항목	허용 기준	측정분석값	측정시간	측정분석방법 (기기명)	비 고
			～
			～
			～
분석기간	～	분석기술인	(서명)
책임기술인	(서명)
⑦종 합 의 견
위와 같이 측정분석결과를 사실대로 기록합니다. 년 월 일 상호 소재지 및 연락처 대표자 성명 (서명 또는 인) ※ 의뢰사항과 관련이 없는 란은 “해당 없음“으로 기재됩니다. ※ 액체연료는 황함유량을 ()안에 %단위로 표기하여 주시기 바랍니다

2. 수질분야 측정기록부	발급번호 : 000000-00
수질 측정기록부
① 의 뢰 인	상 호(기관명)		② 일 반 현 황	시 설 별
소 재 지(주소)
종 류 별
대 표 자(의뢰인)
주 생 산 품
환 경 기 술 인
③ 의 뢰 내 용	측 정 용 도
대상의 명칭 (측정지점)
의 뢰 항 목
④ 시 료 채 취	채 취 용 기 및 수 량	PE	L	PP	L	유리	L	기타	L
채 취 자 의 견
채 취 일 시	채취 일 : . .	시료채취자	(서명)
채취 시간: ~	(서명)
⑤ 측 정 분 석 결 과	측정항목	관련 기준	측정분석값	측정분석방법 (기기명)	비 고
분석기간	～	분석기술인	(서명)
책임기술인	(서명)
⑥종 합 의 견
위와 같이 측정분석 결과를 사실대로 기록합니다. 년 월 일 상호 소재지 및 연락처 대표자 성명 (서명 또는 인) ※ 의뢰사항과 관련이 없는 란은 “해당 없음“으로 기재됩니다.

3. 소음ㆍ진동분야 측정기록부												발급번호 : 000000-00
소음ㆍ진동 측정기록부
①측정의뢰인	상 호(기관명)								② 의뢰내용		측정 용도
	소 재 지(주소)										대상(사업장, 시설 등)의 명칭
	대 표 자(의뢰인)
	환경기술인										의뢰 항목
③ 현장측정	측정지점 선정	지점 요약 서술									약도
	측정결과	측정 지점		측정 구분			측정값			풍속				측정 시각		측정 기기		측정대상의 가동률 등
				측정
				배경
				측정
				배경
④ 측정 값보정	측정 지점		관련 기준			측정 항목		측정소음도 (진동레벨)					배경값 보정		대상소음도 (진동레벨)			보정		평가소음도 (진동레벨)
																		지역	기타
	측 정 일 시			측정일 : . .									측정자				(서명)
																	(서명)
				측정시간: ~
													책임기술인				(서명)
⑤ 종 합 의 견
위와 같이 측정 및 보정 결과를 사실대로 기록합니다. 년 월 일 상호 소재지 및 연락처 대표자 성명 (서명 또는 인) ※ 의뢰사항과 관련이 없는 란은 “해당 없음“으로 기재됩니다.

4. 실내공기질분야 측정기록부												발급번호 : 000000-00
실내공기질 측정기록부
①의뢰인	상 호(기관명)										②의뢰내용		측 정 용 도
	소 재 지(주소)												시 설 명
	대 표 자(의뢰인)												규 모 (면적/세대수/구간)
	관 리 책 임 자												의 뢰 항 목 (측정대상)
③시료채취	측정지점요약
	현장 정보	측정 지점			실내 기상														관련 설비 설치/가동 여부
					실내 온도		습도		기류 속도						실내 기압				환기설비		공기정화 설비
					℃		%		m/s										/		/
																			/		/
	채취자 의견
	채 취 일 시				채취 일 : . .									시료채취자					(서명)
					채취 시간: ~														(서명)
④측정분석 결과	측정항목		관련 기준			측정 지점		측정분석값					측정시간				측정분석방법 (기기명)			비 고
													～
													～
													～
													～
	분석기간			～						분석기술인						(서명)
										책임기술인						(서명)
⑤ 종 합 의 견
위와 같이 측정분석결과를 사실대로 기록합니다. 년 월 일 상호 소재지 및 연락처 대표자 성명 (서명 또는 인) ※ 의뢰사항과 관련이 없는 란은 “해당 없음“으로 기재됩니다.

5. 악취분야 측정기록부	발급번호 : 000000-00
악취 측정기록부
① 의 뢰 인	상 호(기관명)		② 의 뢰 내 용	측 정 용 도
소 재 지(주소)
대상의 명칭 (측정지점)
대표자(의뢰인)
의 뢰 항 목
관 리 책 임 자
③ 시료채취	측정지점선정	지점 요약서술	약도
지점(높이, m)		공정ㆍ시설
현장정보	현장 기상	조업 상태 (사업장에만 해당합니다)
날씨	기온	풍향	풍속	기압
	℃	풍	m/s
채취자 의견
채 취 일 시	채취 일 : . .	시료채취자	(서명)
채취 시간: ~	(서명)
④ 측정분석 결과	측정항목	관련 기준	측정분석값	측정분석방법(기기명)	비 고
분석기간	～	분석기술인	(서명)
책임기술인	(서명)
위와 같이 측정분석결과를 사실대로 기록합니다. 년 월 일 상호 소재지 및 연락처 대표자 성명 (서명 또는 인) ※ 의뢰사항과 관련이 없는 란은 “해당 없음“으로 기재됩니다.