■ 환경분야 시험ㆍ검사 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제32호서식] <신설 2024. 11. 1.>

환경오염사고 발생 사실 확인 신청서(확인서)

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

발급번호

제    -     호

접수번호

접수일시

처리기간

7일

신청인

상호(명칭)

측정대행업 등록번호

성명(대표자)

담당자 성명 및 연락처

소재지(측정대행업체)

(전화번호:                       )

환경오염사고 내용

일시

년    월     일 (  시)

오염사고 지역

사고 내용

「환경분야 시험·검사 등에 관한 법률 시행규칙」 제15조의3제2항에 따라 측정대행계약 관련 자료의 사후 제출을 위하여 환경오염사고 발생 사실의 확인을 신청합니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

시·도지사, 시장·군수·구청장

귀하

위 사실을 확인합니다.

년      월      일

시ㆍ도지사 또는 대도시 시장	직인

첨부서류

환경오염사고 상세 내역

수수료

없음

처리절차

신청서 작성

□

접수

□

신청서 검토

□

확인서 발급

□

수령

신청인

처리기관

시ㆍ도 또는 대도시(측정대행업 담당부서)

신청인