■ 철도안전법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2023. 1. 18.>
적성검사기관 지정신청서
접수번호		접수일			처리기간	60일
신청인	기관명(대표자)	사업자등록번호 (법인등록번호)
주 소(법인소재지)	전화번호	자택
휴대폰
신청내용	적성검사기관명
적성검사기관 소재지
검사가능 항목 [ ]운전적성검사 [ ]관제적성검사 [ ]운전업무종사자 등의 적성검사
검사기기 종별 (모델번호 표시)
적성검사 예정 연월일
「철도안전법」 제15조제4항 ㆍ 제21조의6제3항, 같은 법 시행령 제13조제1항 ㆍ 제20조의3 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항에 따라 적성검사기관으로 지정받고자 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국토교통부장관 귀하
신청인 제출서류	1. 운영계획서 2. 정관이나 이에 준하는 약정(법인 그 밖의 단체만 해당합니다) 3. 운전적성검사 또는 관제적성검사를 담당하는 전문인력의 보유 현황 및 학력ㆍ경력ㆍ자격 등을 증명할 수 있는 서류 4. 운전적성검사시설 또는 관제적성검사시설 내역서 5. 운전적성검사장비 또는 관제적성검사장비 내역서 6. 운전적성검사기관 또는 관제적성검사기관에서 사용하는 직인의 인영	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	지정서 발급
신청인			처 리 기 관 (국토교통부)			처 리 기 관 (국토교통부)			처 리 기 관 (국토교통부)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]