■ 철도안전법 시행규칙 [별지 제25호의2서식] <신설 2019. 6. 18.>
철도차량정비기술자	［ ］인정 ［ ］등급변경	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기간	7일
신청인	성 명	[한글]	생년월일	사 진 (제출일 기준 6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 상반신 컬러사진) (3.5cm×4.5cm)
[한자]
[영문]
연락처	전자우편주소
전화번호	휴대전화번호
주소
현 근무처	상호	대표자	부서
직위	전화번호	모사전송(fax) 번호
소재지
신청구분	[ ] 국가기술자격자	[ ] 철도차량 관련 학력자	[ ] 순수경력자
신청등급	[ ] 4등급 [ ] 3등급 [ ] 2등급 [ ] 1등급
학력사항	학교명	전공학과	입학 연월일	졸업 연월일	학위번호
국 가 기술자격	자격종목 및 등급	자격번호	합격 연월일	발급기관
교 육	시작 연월일	종료 연월일	교육과정	교육기관
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
상훈ㆍ제재	발생 연월일			종류			상훈ㆍ제재기관			근거
철도차량 정비업무 경 력 (총괄기재표)	근무회사명			근무기간		근무연수			회사업종				담당업무
「철도안전법」 제24조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제42조에 따라 철도차량정비기술자의 [ ] 인정, [ ] 등급변경 인정을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명					(서명 또는 인)
한국교통안전공단 이사장 귀하
신청인 제출서류		1. 「철도안전법 시행규칙」 별지 제25호의3서식의 철도차량정비업무 경력확인서 각 1부(근무회사별로 작성) 2. 국가기술자격증 사본(해당하는 사람에 한정합니다) 1부 3. 졸업증명서 또는 학위증명서(해당하는 사람에 한정합니다) 1부 4. 사진(제출일 기준 6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 상반신 컬러사진으로 가로 3.5센티미터, 세로 4.5센티미터) 1장 5. 철도차량정비경력증(해당하는 사람에 한정합니다) 1부 6. 정비교육훈련 수료증(해당하는 사람에 한정합니다) 1부										수수료 「철도안전법」 제74조에 따라 한국교통안전공단이 정하는 수수료
한국교통안전공단이사장 확인사항		1. 별지 제25호의3서식의 철도차량정비업무 경력확인서 2. 국가기술자격증 3. 졸업증명서 및 학위증명서
신청인 동의서		동의 내용										동의 여부
행정정보 공동이용 동의서		본인은 이 건 업무처리와 관련하여 한국교통안전공단이사장이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 한국교통안전공단이사장이 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 다만, 이를 동의하지 않은 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.										동의 [ ] 동의하지 않음 [ ]
개인정보 제3자 제공동의서		본인은 이 건 업무처리와 관련하여 다음과 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. 다만, 이를 동의하지 않은 경우에는 경력 및 학력이 불인정 될 수 있습니다. - 개인정보를 제공받는 자: 관계법령에 따라 정부로부터 지정받은 경력관리기관 및 고등교육법과 그 밖의 관계법령에 따른 해당 학교, 국가기술자격검정기관 - 이용 목적: 철도차량정비기술자 경력 및 학력, 자격조회 - 제공 항목: 신청인 성명, 생년월일, 경력, 학력, 자격 - 제공기관 보유ㆍ이용 기간: 철도차량정비기술자 인정(등급변경인정)의 심사완료시까지										동의 [ ] 동의하지 않음 [ ]
신청인 성명								(서명 또는 인)
※ 제출된 모든 서류는 이미지 파일로 스캔ㆍ저장하여 전산으로만 보존ㆍ관리됩니다.
작성방법
1. 주소는 우편물 발송 및 철도차량정비경력증에 기재될 주소를 적습니다. 2. 신청구분은 본인이 확인을 받으려는 자격 및 학력으로서 해당되는 곳 모두에 "√"를 표시합니다. 3. 신청등급은 본인이□√□표시합니다. 4. 국가기술자격은 소지하고 있는 철도차량정비 관련 국가기술자격을 적습니다. 5. 철도차량정비업무 경력(총괄기재표)은 근무회사별로 작성한 경력확인서(「철도안전법 시행규칙」 별지 제25호의3서식)를 기준으로 하여 경력 순서로 적으며, 근무기간과 근무회사는 경력확인서의 내용과 같아야 합니다. 6. 학력사항은 고등학교 이상 학력을 적습니다. 7. 교육은 철도차량정비 관련 교육기관에서 교육 이수한 사항 및 인정(승급)교육을 이수한 사항을 적습니다. 8. 상훈ㆍ제재는 본인이 철도차량정비와 관련하여 정부, 공공기관으로부터 받은 상장, 표창 및 제재사항 등을 적습니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]