■ 철도안전법 시행규칙 [별지 제25호의3서식] <신설 2019. 6. 18.>

철도차량정비업무 경력확인서

※ 뒤쪽의 작성요령을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

7일

신청인

성명(한글)

생년월일

주소

전화번호

소속회사

회사명

사업자등록번호

대표자

회사전화

소재지

정비경력

1

담당업무

[  ] 현장정비   [  ] 정비관리   [  ] 그 밖의 업무(                  )

근무기간

년   월   일 ~     년   월   일(  년   월)

부서

2

담당업무

[  ] 현장정비   [  ] 정비관리   [  ] 그 밖의 업무(                  )

근무기간

년   월   일 ~     년   월   일(  년   월)

부서

「철도안전법 시행규칙」 제42조제1호에 따라 철도차량정비업무 경력 확인을 신청합니다.

년     월     일

신청인 성명

(서명 또는 인)

위의 근무경력을 확인합니다.

년     월     일

철도차량정비경력확인기관의 장	직인

한국교통안전공단 이사장 귀하

작 성 방 법

1. 근무한 경력이 있는 기관(업체)별로 작성합니다.

2. 정비경력 : 과거부터 현재까지 순서대로 적으며, 공간이 부족할 경우 칸을 추가하여 적습니다

3. 근무기간 : 담당 업무별 실제 근무기간을 적습니다

4. 담당업무 : 주요 담당 업무를 표시하되, 시험, 검사, 유지관리, 안전관리, 연구 업무 등은 그 밖의 업무로 적습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]