■ 철도안전법 시행규칙 [별지 제25호의5서식] <신설 2019. 6. 18.>
철도차량정비경력증 재발급 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시		처리기간	7일
신청인	성 명	[한글]	생년월일	사 진 (제출일 기준 6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 상반신 컬러사진) (3.5cm×4.5cm)
[한자]
[영문]
연락처	전자우편주소
전화번호	휴대전화번호
주소
현 근무처	상호	대표자	부서
직위	전화번호	모사전송(fax) 번호
소재지
재발급사유	[ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 등급변경 [ ] 개명, 생년월일 정정
「철도안전법 시행규칙」 제42조의2제3항에 따라 철도차량정비경력증 재발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인 성명	(서명 또는 인)
한국교통안전공단 이사장 귀하
신청인 제출서류	사진(제출일 기준 6개월 이내에 모자를 벗은 상태에서 배경 없이 촬영된 상반신 컬러사진으로 가로 3.5센티미터, 세로 4.5센티미터) 1장	수수료 「철도안전법」 제74조에 따라 한국교통안전공단이 정하는 수수료
※ 제출된 모든 서류는 이미지 파일로 스캔ㆍ저장하여 전산으로만 보존ㆍ관리됩니다.
유의사항
1. 분실로 인한 재발급의 경우에는 본인이 신청해야 하며, 분실사유서를 제출해야 합니다. 2. 훼손, 등급변경, 개명이나 생년월일의 정정으로 인한 재발급을 신청하는 경우에는 철도차량정비경력증을 반드시 반납하셔야 합니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]