■ 철도안전법 시행규칙 [별지 제45호의10서식] <신설 2019. 6. 18.>
철도차량 정밀안전진단 신청서
※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일시		처리기간	60일 (정밀안전진단 평가기간 제외)
신청인	회사명	사업자등록번호 (법인등록번호)
대표자	생년월일
주소(회사의 소재지) (전화번호: )
신청대상	차량형식	차량번호
제작사	운행개시일
운행거리	수량
진단실적여부
「철도안전법」 제38조의12제1항 및 같은 법 시행규칙 제75조의14제1항에 따라 위 철도차량에 대한 정밀안전진단을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
철도차량 정밀안전진단기관의 장 귀하
신청인 제출서류	1. 정밀안전진단 계획서 2. 정밀안전진단 판정을 위한 제작사양, 도면 및 검사성적서 등의 기술자료 3. 철도차량의 중대한 사고 내역(해당되는 경우에 한정합니다) 4. 철도차량의 주요 부품의 교체 내역(해당되는 경우에 한정합니다) 5. 정밀안전진단 대상 항목의 개조 및 수리 내역(해당되는 경우에 한정합니다) 6. 전기특성검사 및 전선열화검사(電線劣化檢査: 전선을 대상으로 외부적ㆍ내부적 영향에 따른 화학적ㆍ물리적 변화를 측정하는 검사) 시험성적서(해당되는 경우에 한정합니다)	수수료 「철도안전법」 제74조에 따라 정밀안전진단기관이 정하는 수수료
정밀안전진단기관 확인사항	1. 법인등기사항증명서(법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
신청인	(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	정밀안전진단	□	결정	□	정밀안전진단 결과 통지
신청인		처 리 기 관 (정밀안전진단기관)		처 리 기 관 (정밀안전진단기관)		처 리 기 관 (정밀안전진단기관)		처 리 기 관 (정밀안전진단기관)
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]