■ 철도안전법 시행규칙 [별지 제45호의19서식] <신설 2020. 10. 7.>
철도안전 자율보고서
1. 보고 개요 (※ 필수사항)	접수번호
보고자	성명: 연락처: (소속: 직명: )
발생일시	년 월 일 시 분	발생장소
사건/상황 개요	※ 사건/상황의 발생 경위, 원인, 조치사항 등을 되도록 구체적으로 적어주십시오.
2. 보고 세부내용 (※ 선택사항)
보고분야	[ ] 안전관리	[ ] 철도운행	[ ] 철도차량
[ ] 노반ㆍ궤도ㆍ건축	[ ] 전철전력ㆍ신호ㆍ통신	[ ] 기타( )
발생장소 (세부사항)	행정구역	도(시) 시(군ㆍ구) 동(면)
선별구간	선(상행선/하행선) 역 ∼ ( 역간) 기점 km지점
건널목	( )건널목, 제( )종	안내원	(있음, 없음)
관계열차	종류: (제 호), 편성: 량, 운행구간:
피해상황	차량피해	파손: 량 (대파: 중파: 소파: )
시설피해
운행지장	지연열차: 제 호 (지연시분: ∼ )	본선 지장	지장시간 : (복구: 월 일 시 분)
피해액	총계 : 백만원(사상자보상: 재산: 기타: )
관계자	소속	직종	직급	성명	연령	기타사항
「철도안전법」 제61조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제86조의3제1항에 따라 철도안전 자율보고 사항을 위와 같이 보고합니다.
년 월 일
한국교통안전공단 이사장 귀하
접수번호는 __________번입니다. 보고서 제출 증빙자료로 활용하시기 바랍니다.
보고자 성명
보고자 주소
연락처		이메일 주소
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]