[별지 제19호서식] <개정 2022. 5. 25.>
(앞쪽)
건설기계등록번호표 제작 등 통지(명령ㆍ신청)서					처리기간
					즉시
소유자 ㆍ 신청인	상호(명칭)
	성명(대표자)		생년월일
	주소
건설기계명			건설기계등록번호
규격및형식			차대일련번호
구 분		□분실 □훼손	등록번호표제작매수
사고일시			사고장소
사 유
「건설기계관리법 시행규칙」 제17조ㆍ제18조에 따라 건설기계등록번호표제작 등을 통지(명령ㆍ신청)합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
※ 구비서류: 등록번호표(헐어 못쓰게 되어 재부착 등을 신청하는 경우에 한정합니다), 등록번호표 분실ㆍ도난에 대해 경찰관서의 장이 확인하였음을 증명하는 서류(분실 또는 도난으로 등록번호표 변경을 신청하는 경우에 한정합니다)						수수료
						없음
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽)
분실경위 :
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인			처리기관
			시ㆍ도
	신청서작성			▶	접수
					▼
					확인
					▼
					결재
					▼
					통지(명령)서교부