[별지 제27호의2서식] <개정 2021. 8. 27.>

(앞쪽)

건설기계 구조성능시험확인신청서

※ 뒤쪽의 구비서류를 제출하시기 바랍니다.

처리기간

15일

신청인

성명(법인의 경우 상호 및 대표자)

생년월일(사업자등록번호)

주   소

(전화번호 :             )

(팩스 :             )

건설기계명

형  식

규  격

「건설기계관리법 시행규칙」 제54조에 따라 건설기계의 구조성능시험확인을 신청합니다.

년       월       일

신청인               (서명 또는 인)

○○○시험기관장  귀하

「건설기계관리법 시행규칙」 제54조에 따라 건설기계의 구조성능시험결과를 붙임과 같이 확인합니다.

년       월       일

○○○시험기관장	직인

구비서류

뒤쪽 참조

시험금액

시험기관이 정하는 금액

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

(뒤쪽)
<구비서류> 1. 건설기계제원표 1부 2. 외관도(정면도, 측면도, 평면도 및 제원을 입증할 수 있는 도면) 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인	경유기관	처리기관
구조성능시험기관
	신청서작성				▶	접수
▲
▼
	결과통보
확인
▼
기안ㆍ결재
▼
				확인서작성
건설기계제원표
①건설기계명		②제작회사
③형식		④규격
⑤자중	㎏	⑩타이어식	축간 거리	제1축간거리	㎜
⑥최고속도	㎞/hr	제2축간거리	㎜
⑦등판능력	도(무부하)	윤거	전륜	㎜
⑧외관	길이		후륜	㎜
타이어치수	전륜
너비
후륜
높이
최소회전반경	㎜
최저지상고
제동거리	m/㎞/hr (부하, 무부하)
형식
⑨엔진	출력 (정격출력)	출력 HP 또는 ps/rpm(정격출력)	⑪무한궤도식	슈폭	㎜
트랙중심간거리	㎜
최대토오크	㎏.m/rpm
텀블러중심간거리	㎜
기통수	기통
트랙높이	㎜
연료종류
제작회사
접지압	㎏/㎠
⑫작업장치	(기종별로 표시)
⑬비고