■ 건설기계관리법 시행규칙 [별지 제35호의3서식] <개정 2018. 1. 18.>
제 호
폐기대상건설기계 인수증명서
소유자	성명(명칭)			생년월일 (사업자등록번호)
	주소
건설기계	등록번호				연식
	기종				형식
	차대번호				원동기형식
폐기인수연월일			년 월 일
등록번호판 인수ㆍ폐기 여부			[ ] ( )개 인수ㆍ폐기하였음 [ ] 인수하지 않았음
소유자의 말소등록 직접신청 여부			[ ] 직접신청 [ ] 폐기업자가 신청
「건설기계관리법」 제25조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제70조의3제1항에 따라 위와 같이 폐기의뢰된 건설기계를 인수하였음을 증명합니다.
년 월 일
검인란
<비고> 1. 이 폐기인수증명서는 한국건설기계해체재활용협회가 제작하고 검인한 것만 유효하며, 「건설기계관리법」에 따라 건설기계해체재활용업의 등록을 한 자 외의 자는 사용할 수 없습니다. 2. 건설기계해체재활용업자는 등록을 한 사업장에서 이 증명서를 발급하되, 반드시 직인을 날인하여야 합니다. 3. 건설기계소유자가 직접 말소등록을 신청하는 경우에는 이 증명서를 발급받은 날부터 1개월 이내에 등록관청에 말소등록신청을 하여야 합니다.
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]