■ [별지 제37호의2서식] <신설 2022. 5. 25.>
소형건설기계조종교육기관 지정신청서
※ □ 에는 해당되는 곳에 √표, [ ] 에는 해당되는 내용을 작성해 주십시오.
신청인 성명(법인인 경우에는 상호 및 대표자)			생년월일(법인인 경우에는 사업자 등록번호)
소재지					전화번호
시설 확보		이론교육시설(□ 자체 □ 임차)			실습교육시설(□ 자체 □ 임차)
신청인 구분		□ 「국민 평생 직업능력 개발법」에 따른 직업능력개발훈련시설 □ 「초ㆍ중등교육법」에 따른 고등학교 □ 「초ㆍ중등교육법」에 따른 고등기술학교 □ 「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」에 따른 학원 중 건설기계조종을 교습하는 학원 □ 제73조제2항에 따른 소형건설기계의 제작자 □ 그 밖에 지정을 받으려는 자
조종실습 교육장		조종실습 신청기종		신청기종 보유현황				신청기종 실습강사
		□ 3톤 미만의 굴착기		[ ] 대				[ ] 명
		□ 3톤 미만의 로더		[ ] 대				[ ] 명
		□ 3톤 이상 5톤 미만의 로더		[ ] 대				[ ] 명
		□ 3톤 미만의 지게차		[ ] 대				[ ] 명
		□ 5톤 미만의 불도저		[ ] 대				[ ] 명
		□ 콘크리트펌프(이동식 한정)		[ ] 대				[ ] 명
		□ 5톤 미만의 천공기(트럭적재식 제외)		[ ] 대				[ ] 명
		□ 공기압축기		[ ] 대				[ ] 명
		□ 쇄석기		[ ] 대				[ ] 명
		□ 준설선		[ ] 대				[ ] 명
		□ 3톤 미만의 타워크레인		[ ] 대				[ ] 명
「건설기계관리법 시행규칙」 제74조제3항에 따라 소형건설기계조종교육기관의 지정을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
시ㆍ도지사 귀하
신청인 제출서류	1. 다음 각 목에 해당하는 서류 1부 가. 「국민 평생 직업능력 개발법」에 따른 직업능력개발훈련시설임을 증명하는 서류 나. 「초ㆍ중등교육법」에 따른 고등학교 또는 고등기술학교임을 증명하는 서류 다. 「학원의 설립ㆍ운영 및 과외교습에 관한 법률」에 따른 학원 중 건설기계조종을 교습하는 학원임을 증명하는 서류 라. 제73조제2항에 따른 소형건설기계의 제작자임을 증명하는 서류 2. 건축물사용승인서 또는 임시사용승인서(기관의 건물이 가설건축물인 경우만 해당합니다) 및 기관 시설 등의 사용에 관한 전세 또는 임대차 계약서 1부 3. 교육기관 조종실습기종 건설기계 소유사실을 증명하는 서류 각 1부(신청기종별) 4. 강사 이력서 및 증명자료 사본 각 1부(이론교육, 조종실습 신청기종별)
담당 공무원 확인사항	1. 법인의 등기사항증명서(교육기관을 설립ㆍ운영하는 자가 법인인 경우만 해당합니다) 2. 교육기관 부지의 토지대장 등본 및 건축물대장 등본(가설건축물인 경우는 제외합니다)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)