[별지 제42호서식] <개정 2021. 8. 27.>

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제 목  ○○ 분기 건설기계조종사면허현황

「건설기계관리법 시행규칙」 제78조제1항에 따라 ○분기 건설기계조종사면허현황을 아래와 같이 제출합니다.

건설기계명

전분기말

금분기발급

금분기처분

금분기말

취소

정지

1. 불도저

2. 굴착기

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

20. 3톤 미만의 굴착기

21. 3톤 미만의 로더

계

끝.

시ㆍ도지사	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급)서명

결재권자  직위 (직급)서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화(  )

전송(  )

/

기안자의 공식전자우편주소

/

공개구분

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))