■ 건설기계관리법 시행규칙 [별지 제43호의2서식] <신설 2019. 3. 19.>
건설기계조종사면허 정기(수시)적성검사 연기신청서
접수번호	접수일시	처리기간	즉시
신청인	성명
주민등록번호	건설기계조종사면허번호
주소
전화번호	휴대전화번호
연기 사유	[ ]해외 체류 [ ]질병 [ ]구속 [ ]부득이한 사유 [ ]재해 [ ]기타
「건설기계관리법 시행규칙」 제81조제3항, 제82조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
	신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
시장․군수․구청장 귀하
신청인 제출서류	1. 신분증, 연기사유 증명서 * 대리신청 하는 경우: 위임장 및 대리인 신분증 * 신분증은 확인 후 돌려드립니다.	수수료 없음
업무담당자 확인사항	1. 출입국에 관한 사실증명(해외에 체류 중임을 이유로 연기를 신청하는 경우만 해당합니다) 2. 병적증명서(군 복무 중임을 이유로 연기를 신청하는 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원 또는 업무담당자가 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 또는 업무담당자 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 확인에 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
유의사항
1. 건설기계조종사 정기(수시)적성검사를 받지 못하는 사람은 기간 경과 전에 연기신청을 하셔야 합니다. 2. 건설기계조종사 정기(수시)적성검사 연기신청을 한 사람은 연기사유 해제일 부터 3개월 내에 적성검사를 받으셔야 합니다.
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]