■ 종자산업법 시행규칙 [별지 제10호서식]

행정기관명

수신자  국립종자원장

(경유)

제  목  농가별 종자피해사실확인서

「종자산업법 시행령」 제9조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조제2항에 따라 다음과 같이 농가별 피해사실확인서를 작성하여 제출합니다.

1. 피해 발생 농가

성 명

생년월일

주 소

(전화번호:                      )

2. 피해 발생 확인

작물명

품종명

종  자

구입량

단계별 피해발생

피해 사실 확인 결과

파종

이전

육묘

못자리

(벼만 해당)

직접

파종

kg

kg

kg

kg

kg

계

붙임  1. 종자 구입을 증명할 수 있는 서류.

2. 종자피해를 증명할 수 있는 사진자료 등.  끝.

발신명의	직인

기안자  직위(직급) 서명

검토자  직위(직급) 서명

결재권자  직위(직급) 서명

협조자

시행

처리과-일련번호(시행일자)

접수

처리과명-일련번호(접수일자)

우

주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

기안자의 전자우편주소

/

공개 구분

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]