■ 도시농업의 육성 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2025. 6. 2.>
도시농업관리사 자격증	[ ] 발급 [ ] 변경발급 [ ] 재발급	신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		처리기한	30일
신청인	성 명	생년월일 (외국인은 국적)
주 소	전화번호
취득 자격증	자격종목
자격번호	합격연월일
변경사항	변경 전
변경 후
재발급 신청사유	재발급 신청사유	[ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 기타( )
사유가 발생한 날
「도시농업의 육성 및 지원에 관한 법률」 제11조의2 및 같은 법 시행규칙 제6조의3제1항ㆍ제5항ㆍ제6항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
농림수산식품교육문화정보원장	귀하
첨부서류	1. 발급 신청의 경우 가. 「도시농업의 육성 및 지원에 관한 법률 시행령」 제7조의2제2항에 따른 도시농업 전문과정 이수증 1부 나. 사진(신청 전 6개월 이내에 모자를 쓰지 않고 찍은 상반신 여권용 사진 3.5㎝×4.5㎝, 이하 같습니다) 1장 2. 변경발급 신청의 경우 가. 도시농업관리사 자격증 원본(전자문서로 발급받은 경우는 제외합니다) 나. 기재사실의 변경을 증명하는 서류 다. 사진 1장 3. 재발급 신청의 경우 가. 도시농업관리사 자격증 원본(훼손된 경우만 해당합니다) 나. 사진 1장	수수료 없 음
담당자 확인사항	국가기술자격취득사항확인서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 국가기술자격취득사항확인서를 확인하는 것에 동의합니다. 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 「도시농업의 육성 및 지원에 관한 법률 시행령」 제7조의2제1항에 따른 도시농업 관련 국가기술자격증 사본을 제출해야 합니다. 동의 [ ], 미동의 [ ]
		신청인		(서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서
1. 본인은「개인정보 보호법」 제15조제1항 및 제17조제1항제1호에 따라, 농림축산식품부 및 농림수산식품교육문화정보원이 도시농업관리사 자격증의 발급, 변경, 재발급과 관련된 업무를 수행하기 위하여 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 것에 대하여 동의합니다. 동의 [ ], 미동의 [ ] 2. 위 개인정보의 수집, 이용, 제공에 관한 동의는 거부 할 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우 자격증 발급 등이 제한 될 수 있습니다. 동의 [ ], 미동의 [ ]
		신청인		(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
작 성 방 법
1. 신청인 "주소"란에는 주민등록표상의 주소를 다음 예와 같이 정확하게 적고, 주소 끝의 괄호 안에 우편번호를 적어야 합니다. [예] ○○도 ○○시(군) ○○동(면) ○○로 ○○(△△△△△) * 시ㆍ도 명칭은 두 글자 약칭을 사용하여도 됩니다.(서울특별시→서울, 충청북도→충북) 2. “취득 자격증”란은 도시농업관리사 자격증을 신규로 신청할 경우 작성합니다. “자격종목”에는「도시농업의 육성 및 지원에 관한 법률 시행령」 제7조의2제1항에 따른 국가기술자격(「국가기술자격법」 제2조제1호의 국가기술자격을 말합니다)의 자격증 명칭을 작성하고, 자격번호 및 합격연월일을 기재해야 합니다. * 예시) 자격종목 : 유기농업기능사 / 자격번호 : 00-000000(기재방식은 자격종목에 따라 다름) / 합격연월일 : 2000.01.01 3. "변경사항"란에는 도시농업관리사 자격증의 기재사항이 변경되었을 때에 그 변경사항을 적어야 합니다.
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				농림수산식품교육문화정보원							농림축산식품부			한국산업인력공단 및 전문인력 양성기관
	신청				▶	접수
						▼
						서류 검토		◀						▶	자격취득요건 확인 및 회신
											▶	자격 승인
						▼
						자격증 등록
						▼
						자격증 발급
						▼
	통보	◀				자격증 교부
						▼
						서류 보관