[별지 제2호서식]
선박보안평가 결과서 (제6조제1항 관련)
○ 대상 선박명: ○ 선박보안평가 일시 및 장소: ○ 선박보안평가자: ○ 평가항목 및 평가결과:
평가항목	평가결과	비고
1. 출입제한구역의 설정 및 제한구역에 대한 일반인의 출입 통제
2. 국제항해선박에 승선하려는 자에 대한 신원확인 절차 마련 여부
3. 선박의 갑판구역과 선박 주변 육상구역에 대한 감시 대책
4. 국제항해선박에 근무하는 자와 승선하는 자가 휴대하거나 위탁하는 수하물에 대한 통제 방법
5. 화물의 하역절차 및 선용품의 인수절차
6. 국제항해선박의 통신ㆍ보안 장비와 정보의 관리
7. 선박보안계획서에 따른 조치 등 보안활동
8. 국제항해선박에서의 보안상 위협의 확인과 이에 대응하기 위한 절차 및 조치
9. 국제항해선박의 보안시설ㆍ장비ㆍ인력 및 보안의 취약요인 확인과 대응절차의 수립ㆍ시행
비고 1. 선박보안평가결과서는 총괄보안책임자 및 선박보안책임자가 함께 작성하여야 하며, 선박에서 한 선박보안평가의 결과를 요약하여 서술식(문장)으로 적습니다. 2. 선박보안평가결과서 작성을 위한 근거자료가 있는 경우 첨부합니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]