■ 국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2026. 3. 25.>
[ ] 최 초 [ ] 갱 신 [ ] 중 간 [ ] 임시선박	보안심사 신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간 14일
신청인	사업장 명칭		대표자 성명
주소
안전관리회사 식별번호
전화번호		팩스번호
선박	선박명		총톤수
선박의 종류 (항행구역)		국제선박보안증서 유효기간
선박번호		선박식별번호 (IMO번호)
보안심사를 받으려는 날짜 및 장소	(날짜) (장소)
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제11조제2항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장 귀하
첨부 서류	1. 최초보안심사: 임시국제선박보안증서 사본 2. 갱신보안심사 또는 중간보안심사: 국제선박보안증서 사본 3. 임시선박보안심사 가. 선박보안평가 결과서 사본 나. 선박보안계획서의 승인을 신청하였음을 증명하는 서류	수수료
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙」 별표 7에 따름
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	심사	□	결재	□	교부
신청인	지방해양수산청
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]