[별지 제6호서식] <개정 2017. 6. 2.>

증 서 번 호                                                    대한민국

Certificate No.:                    Republic of Korea

임시국제선박보안증서

(INTERIM INTERNATIONAL SHIP SECURITY CERTIFICATE)

이 증서는 「국제선박 및 항만시설보안 규칙」(ISPS Code)의 규정에 따라 대한민국 정부의 권한으로 지방해양수산청장(대행기관의 장)에 의해 발급되었습니다.

Issued under the provisions of the INTERNATIONAL CODE FOR THE SECURITY OF SHIPS AND OF PORT FACILITIES(ISPS Code) Under the authority of the Government of the Republic of Korea by Director General of               Regional Office of Oceans and Fisheries.

선명(Name of ship):

선박번호(Distinctive number or letters):

선적항(Port of registry):

선박의 종류(Type of ship):

총톤수(Gross tonnage):

선박식별번호(IMO Number):

안전관리회사(Name and address of the Company):

안전관리회사 식별번호(Company Identification Number):

이 증서는 연속적으로 발행된 임시국제선박보안증서입니까? 예/아니오

Is this a subsequent, consecutive interim certificate? Yes/No

만약 그렇다면, 최초의 임시국제선박보안증서의 발행일자를 적으십시오.

If Yes, date of issue of initial interim certificate

이 증서는 「국제선박 및 항만시설보안 규칙」 A편 제19.4.2절의 요건에 적합함을 증명합니다.

THIS IS TO CERTIFY THAT the requirements of section A/19.4.2 of the ISPS Code have been complied with.

이 증서는 「국제선박 및 항만시설보안 규칙」 A편 제19.4절에 따라 발급되었습니다.

This Certificate is issued pursuant to section A/19.4 of the ISPS Code.

이 증서는                   까지 유효합니다.

This Certificate is valid until

증서의 발행장소(Issued at):

발행일자(Date of issue):

심사자 서명(signature):

지방해양수산청장 (인)

Director General of       Regional Office of Oceans and Fisheries

(대행기관의 장)

210mm×297mm[보존용지(1종) 70g/㎡]