■ 국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2026. 3. 25.>

선박이력기록부

[  ] 교  부

[  ] 재교부

신청서

※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간  교부 7일(재교부 신청의 경우 5일)

신청인

회사명

대표자 성명

주소

전화번호

팩스번호

선박

선박명

총톤수

선박번호

선박회사 식별번호

선박식별번호

(IMO번호)

안전관리회사 식별번호

이전국적 (국적변경 시)

변경내용

변경사유

「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제16조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제16조제1항ㆍ제2항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

지방해양수산청장 귀하

첨부 서류	1. 교부신청의 경우 가. 「선박법」 제13조제2항에 따른 국제총톤수증서 사본 나. 「해상교통안전법」 제51조제1항에 따른 선박안전관리증서와 안전관리적합증서의 사본 또는 같은 조 제2항에 따른 임시선박안전관리증서와 임시안전관리적합증서의 사본 다. 「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제12조제1항에 따른 국제선박보안증서의 사본 또는 같은 조 제3항에 따른 임시국제선박보안증서의 사본 라. 과거의 모든 선박이력기록부 사본(국제항해선박의 소유자가 변경된 경우에만 해당합니다) 2. 재교부신청의 경우 가. 분실하거나 훼손한 경우 1) 선박이력기록부 분실 또는 훼손 사유서 2) 훼손된 경우 그 훼손된 선박이력기록부 원본. 다만, 선박이 국외에서 운항 중이어서 원본을 제출할 수 없는 경우에는 사본을 제출하되, 신청일부터 3개월 이내에 원본을 제출하여야 합니다. 나. 기재사항이 변경된 경우 1) 선박이력기록부 사본 2) 변경 내용을 증명하는 서류								수수료 없음
담당 공무원 확인사항	「선박법」 제8조제2항에 따른 선박국적증서
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류의 사본을 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토		□	결재	□		교부
신청인	지방해양수산청
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]