■ 국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙 [별지 제17호서식] <개정 2026. 3. 25.>
항만시설보안계획서	[ ] 승 인 [ ] 변경승인	신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간 14일(변경승인 신청의 경우 7일)
항만시설 소유자	항만시설 명칭		대표자 성명
주소
전화번호		팩스번호
대상 항만시설
항만시설명	주 소 지	항만시설의 종류	항만시설의 규모 및 수량
변경승인 신청의 경우 변경내용 및 변경사유
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」 제25조제3항 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지방해양수산청장 귀하
첨부 서류	1. 승인 또는 변경승인을 받으려는 항만시설보안계획서 2부 2. 변경사유서 1부(변경승인신청의 경우만 해당합니다)	수수료
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙」 별표 7에 따름
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	통보
신청인	지방해양수산청
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]