■ 국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2020. 8. 19.>	(제1쪽)
확인서 번호 대 한 민 국 Statement No.: Republic of Korea 항만시설적합확인서 STATEMENT OF COMPLIANCE OF A PORT FACILITY 항만시설 이름(Name of the Port Facility): 항만시설 주소(Address of the Port Facility): 이 적합확인서는 위 항만시설이 「1974년 해상에서의 인명안전을 위한 국제협약」 XI-2장 및 「국제선박 및 항만시설보안 규칙」(ISPS Code) A편의 규정에 적합한 것으로 심사되고 승인된 항만시설보안계획서에 따라 운용되고 있음을 증명합니다. 아래에 표시된 선박의 이용을 위하여 이 항만시설적합확인서가 승인되었습니다. THIS IS TO CERTIFY that the compliance of this port facility with the provisions of chapter XI-2 of International Convention for the Safety of Life at Sea, 1974 and part A of the International Code for the Security of Ships and of Port Facilities(ISPS Code) has been verified and that this port facility operates in accordance with the approved Port Facility Security Plan. This plan has been approved for the following: □ 여객선(Passenger ship) □ 고속여객선(Passenger high speed craft) □ 고속화물선(Cargo high speed craft) □ 산적화물선(Bulk carrier) □ 유조선(Oil tanker) □ 화학제품운반선(Chemical tanker) □ 가스운반선(Gas carrier) □ 이동식 해상 구조물(Mobile offshore Drilling Units) □ 그 밖의 화물선(Cargo ships other than those referred to above) 이 항만시설적합확인서는 뒷면에 기재된 중간심사를 받는 조건으로 까지 유효합니다. This Statement of Compliance is valid until , subject to verifications(as indicated overleaf) 증서의 발행장소(Issued at): 발행일자(Date of issue): 청장 서명(Signature): 지방해양수산청장(서명 또는 인) Director General of Regional Office of Oceans and Fisheries
210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]

(제2쪽)

보안심사의 표기

(ENDORSEMENT OF VERIFICATION)

대한민국정부는 이 항만시설적합확인서가 아래와 같이 중간항만시설보안심사를 받는 것을 조건으로 유효함을 인정합니다.

The Government of the Republic of Korea has established that the validity of this Statement of Compliance is subject to annual verifications.

이 증서는 「국제선박 및 항만시설보안 규칙」(ISPS Code) B편 제16.62.4항에 따라 시행된 심사에서 이 항만시설이 협약 XI-2 및 「국제선박 및 항만시설보안 규칙」 A편의 관련규정에 적합한 것으로 확인되었음을 증명합니다.

THIS IS TO CERTIFY that, during a verification carried out in accordance with paragraph B/16.62.4 of the ISPS Code, the port facility was found to comply with the relevant provisions of chapter XI-2 of the Convention and Part A of the ISPS Code.

첫번째 중간보안심사

(1st Annual Verification)        심사자 서명(Signed)

심사장소(Place)

합격일자(Date)

지방해양수산청장 (인)

Director General of               Regional Office of Oceans and Fisheries

두번째 중간보안심사

(2nd Annual Verification)        심사자 서명(Signed)

심사장소(Place)

합격일자(Date)

지방해양수산청장 (인)

Director General of               Regional Office of Oceans and Fisheries

세번째 중간보안심사

(3rd Annual Verification)        심사자 서명(Signed)

심사장소(Place)

합격일자(Date)

지방해양수산청장 (인)

Director General of               Regional Office of Oceans and Fisheries

네번째 중간보안심사

(4th Annual Verification)        심사자 서명(Signed)

심사장소(Place)

합격일자(Date)

지방해양수산청장 (인)

Director General of               Regional Office of Oceans and Fisheries

특별항만시설보안심사

(Additional Verification)          심사자 서명(Signed)

심사장소(Place)

합격일자(Date)

지방해양수산청장 (인)

Director General of               Regional Office of Oceans and Fisheries

(제3쪽)

이 확인서는「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률」제28조제2항에 따라

년     월     일까지 유효기간을 연장합니다.

The Certificate shall, in accordance with the Provision 28.2 of Act for the Security of International Ships and of Port Facilities of Korea, be accepted as valid until              .

심사자 서명(Signed)

장소(Place)

일자(Date)

지방해양수산청장 (인)

Director General of              Regional Office of Oceans and Fisheries