■ 국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙 [별지 제19호의3서식] <신설 2020. 8. 19.>
항만시설적합확인서 임시항만시설적합확인서	재교부 신청서
※ 뒤쪽의 처리절차를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일시		발급일시		처리기간	즉시
항만시설소유자	사업장명	대표자 성명
주소
전화번호	팩스번호
재교부 받으려는 항만시설적합확인서ㆍ임시항만시설적합확인서	확인서 번호
확인서 발행일자
유효기간
재교부 사유	(필요시 사유서 별첨 가능)
「국제항해선박 및 항만시설의 보안에 관한 법률 시행규칙」 제34조제3항에 따라 항만시설적합확인서ㆍ임시항만시설적합확인서의 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 지방해양수산청장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 분실되거나 훼손된 경우 가. 항만시설적합확인서ㆍ임시항만시설적합확인서의 분실 또는 훼손 사유서 나. 항만시설적합확인서ㆍ임시항만시설적합확인서가 훼손된 경우 그 훼손된 항만시설적합확인서ㆍ임시항만시설적합확인서의 원본 2. 기재사항을 변경하려는 경우 가. 기재사항을 변경해야 하는 항만시설적합확인서ㆍ임시항만시설적합확인서의 원본 나. 변경 내용을 증명하는 서류
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
항만시설소유자					처리기관
					지방해양수산청
	신청서 작성					▶	접수
										▼
							검 토
										▼
							결 재
										▼
	수 령		◀				항만시설적합확인서ㆍ임시항만시설적합확인서 재교부